Annonse
FEIL MÅ MELDES: Hvis helsepersonell ikke melder inn skader, risikerer man å miste oversikt over et stort antall pasientskader, frykter NPE. Foto: Dreamstime
Pasientskade

Bare én av tre erstatningssaker er registrert

Norsk pasientskadeerstatning (NPE) har samarbeidet med 16 ulike sykehus i en stor kartlegging.

Målet med gjennomgangen var å finne ut om skader som har fått medhold i NPE på grunn av svikt i behandlingen, også finnes som registrerte avvik i de lokale meldesystemene på sykehusene.

Resultatene viser at bare 33 prosent av sakene som har fått medhold i NPE, også ble meldt inn på sykehusene, skriver NPE i en pressemelding.

Mange av medholdssakene i NPE representerer alvorlige hendelser.

Direktør Rolf Gunnar Jørstad i NPE, mener lavt samsvar kan bety at pasientskader ikke blir meldt i tilstrekkelig grad.

– Det kan innebære at helsetjenesten bør se nærmere på årsaker til at pasientskader ikke blir registrert i meldesystemene på sykehusene, sier Jørstad i pressemeldingen.

Viktig at saker meldes

Det lokale forebyggingsarbeidet tar hovedsakelig utgangspunkt i lokale avviksmeldinger, skriver NPE.

Fagsjef for pasientsikkerhet i NPE, Ida Bukholm, er klar på at det derfor er avgjørende at avviksmeldinger sendes inn.

– Hvis helsepersonell ikke melder skader, risikerer man å miste oversikt over et stort antall pasientskader. På sikt kan det få store konsekvenser, sier Bukholm.

Blant annet kan det føre til at pasientsikkerhetsarbeidet lokalt ikke oppnår det som er hensikten, påpeker hun, som er muligheten til å lære av egne feil. Bukholm tror ikke det er realistisk å finne igjen alle NPE-sakene i systemene, men mener andelen likevel burde vært høyere enn den de fant.

– Ut fra de aktuelle sakene, mener jeg vi burde ha funnet igjen mellom halvparten og to tredjedeler av disse i de lokale meldesystemene, sier hun.

Burde vært større samsvar

Det kan være flere årsaker til at saker ikke meldes inn som avvik av sykehusene. Ifølge NPE kan pasienten i noen tilfeller ha vært behandlet på flere sykehus, noe som kan bidra til at saken ikke blir meldt inn.

En annen årsak kan være at skaden ikke blir oppdaget før etter lang tid, eller at sykehusene selv ikke oppfatter at det har skjedd en feil selv om NPE senere konkluderer annerledes.

Direktør Jørstad mener likevel at samsvaret burde vært høyere enn 33 prosent.

– Det er tankevekkende at flere alvorlige pasientskader som skyldes svikt, ikke har vært meldt inn i de lokale meldesystemene, sier han.

Sykehusene må se på meldekultur

NPE mener det nå er nødvendig at sykehusene gjennomgår hva slags rutiner som finnes for å melde inn avvik.

– På denne måten bør vi klare å øke samsvaret i sakene, sier Bukholm.

Det er tankevekkende at flere alvorlige pasientskader som skyldes svikt ikke var meldt inn lokalt.

Hun understreker at det ikke er samsvaret i seg selv som er det avgjørende, men at sakene må meldes inn lokalt for at man skal kunne øke pasientsikkerheten og lykkes med forebygging.

– Mange av medholdssakene i NPE representerer alvorlige hendelser, derfor må de meldes inn lokalt, sier hun.

NPE ønsker nå å gjenta denne typen kartlegging med noen års mellomrom. Målet er å øke oppmerksomheten knyttet til lokal meldekultur ved de ulike behandlingsstedene.

Annonse
Annonse
Annonse