Samfunn
De som egentlig styrer helse-Norge
I 15 år har politikere overlatt ansvaret for utviklingen av helsevesenet til et knippe svært mektige skrivebordsgeneraler. Dagens helsepolitikere gjør seg usynlige. Her er de som egentlig legger premissene for helsetjenesten.
Det moderne norske helsevesenet begynner med Tore Tønne – en trøndersk oljebyråkrat som ble konserndirektør i Statoil og Norway Seafoods og Jens Stoltenbergs første helseminister.
Ifølge Stoltenberg var det Tønne som så at det å drive og utvikle moderne sykehus var en altfor omfattende oppgave for landets 19 fylkeskommuner. Oppdraget Tønne fikk var å gi den sentrale staten mer av helsemakten.
Men også Tønne måtte finne inspirasjon ett sted. Han snakket med en rekke miljøer – også de som ikke var en del av «de vanlige». Et viktig innspill kom blant annet fra Frankrike.
I forbindelse med at tidligere barne- og likestillingsminister Manuela Ramin-Osmundsens mor gjestet Norge tok Manuelas mann, Terje Osmundsen, med seg sin svigermor Annie Ramin til Tønnes kontor. Ramin var sykehusdirektør i Frankrike og rådgiver til den franske presidenten. Det ble et fruktbart møte som varte i over en time, hvor Tønne fikk høre hvordan den franske modellen virket. Selvstendige foretak – med klar avstand mellom politikerne og de som faktisk skal utføre helsetjenestene, var stikkordet som ble hengende i luften.
Frem til da eide fylkeskommunene sykehusene. Ifølge toppbyråkrater i Helsedepartementet var det et sikkert novembertegn at fylkespolitikere og sykehusdirektører toget til Stortinget med krav om mer penger enn hva de var tildelt i neste års statsbudsjett.
En som tidligere har sittet i ledelsen ved Rikshospitalet forteller at det ikke fantes styring der i gården på 90-tallet. «Men det fungerte på sett og vis likevel».
«Alle» ville at staten skulle overta ansvaret for sykehusene.
Helsedebatten hadde da gradvis dreid fra å handle om behandlinger til å handle om styring og økonomi. Allerede da Gudmund Hernes var helseminister i 1995 snakket man høyt i departementet om at noe måtte gjøres med styringsmodellen, men ingen våget.
– Det var ingen som hadde snakket om noen foretaksmodell eller organisering som et aksjeselskap. Men «alle» ville imidlertid at staten skulle overta ansvaret for sykehusene, sier en sentral kilde med fartstid i helseforvaltningen.
Og det måtte skje fort.
«Dette er en den største endringen mellom forvaltningsnivåer som er gjennomført i Norge. Så store reformer blir vanligvis utredet i mange runder av offentlige utvalg. Tore var gammel byråkrat. Han visste alt dette. Og han visste at om vi gjorde det på den vanlige måten, ville det sannsynligvis aldri bli gjennomført. Motkreftene ville organisere seg og bli for sterke», skriver Stoltenberg i sin selvbiografi om det som skulle bli hetende «foretaksreformen».
Og motkreftene var mange. Arbeiderpartiets egne fylkespolitikere var skeptiske og deler av LO var imot. Men Tønne og staben hans var på jobb fra klokken seks om morgenen. Han skrev høringsbrevene selv.
Høringsfristen ble innskrenket fra tre måneder til seks uker. Reformen ble aldri gjenstand for debatt på noen TV-kanal – og på bare noen få måneder kunne Ap, Høyre og Frp vedta reformen i Stortinget den 6. Juni 2001.
Mellom politikk og forvaltning
50 sykehus ble til 20 foretak med fire regionale helseforetak, RHFer, til å styre det hele. Forskerne Pål E. Martinussen, Simon Neby og Karsten Vrangbæk har pekt på at helsevesenet har vært kontinuerlig gjenstand for reformer de siste 40-50 årene. New Public Management-tankengen har vært retningsgivende for mange av endringene. De spør seg om foretaksreformen har skapt så stor styringsmessig kompleksitet at det bidrar til fortellingen om et sykehussystem i krise.
Men la oss gjøre en ting klart. Norge har i dag et av verdens beste helsevesen. Selv om vi bruker mye penger, får vi fortsatt mer helse for hver krone enn de gjør i USA. Vi tar oss råd til de fleste av verdens mest avanserte behandlinger og kjøper inn en del av det mest avanserte utstyret som er å få kjøpt. Helsekøene våre er lange, men ikke lammende. De ansatte jobber mye, men ikke så mye som i Finland. Og når vi endelig sier et klart og tydelig nei til nye legemidler, som Spinraza for alvorlig syke barn, er det ikke fordi det er litt dyrt, men fordi det er priset himmelhøyt over mer eller mindre vedtatte økonomiske prioriteringsregler.
Likevel er det en grunn til at posten som helseminister er fryktet blant politikerne. Da Jonas Gahr Støre ble helseminister, ble posten raskt omtalt som «statsministerskolen» – blant annet på grunn helsesektorens rykte som en politisk krigssone.
For krig er det blitt og kritikken mot foretaksreformen er økende. Særlig tre budskap trekkes fram; modellen er for markedsstyrt, den er for udemokratisk og skaper et unødvendig byråkrati. I 2013 dannet lege og professor i geriatri ved UiO, Torgeir Bruun Wyller, Helsetjenesteaksjonen med slagordet «Ta faget tilbake!»
Forskere som har spurt sykehuslegene hva de faktisk mener om dagens organisering får klart svar. De liker den ikke. En god del mener at det var bedre da fylkeskommunene eide sykehusene. De ønsker seg mer lokal ledelse med kortere beslutningsveier, mindre insentivbasert styring og bedre IT-systemer. Samtidig vil de ikke ha politisk innblanding.
Overlege ved Helgelandssykehuset, Dag Johansen, har satt ord på det mange i sykehusene ønsker seg. Helseforetaksloven må ryddes av veien og erstattes av en ny forvaltningslov. Han vil at man skal lære av modellen de har i Skottland, der regionale helsestyrer består av valgte lokalpolitikere og helsefaglige ansatte.
Det er et syn som også deles av Tormod Hermansen. I 2015-boken En bedre styrt stat forklarer Hermansen at forretningsmessige elementer ikke bør være det sentrale i driften av et sykehus. Han tror en organisering som forvaltningsorgan ville gitt en bedre styring.
Stille på fronten
Helseminister Bent Høie blir omtalt som en mann med erfaring, han har valgt å ligge lavt i terrenget slik man bør i krigssoner. Høie gikk i 2013 til valg med lovnader om en ny sykehusplan som skulle skrinlegge foretaksreformen – han ville legge ned RHFene. Dette var en svært vellykket strategi. Ifølge valgforskningen til Johannes Bergh og Rune Karlsen ved Institutt for Samfunnsforskning ble helse et av de viktigste temaene ved det valget.
Men i posisjon utsatte Høie planen så lenge han kunne. I stedet presenterte han en rekke mindre radikale reformer som ikke skapte de store bølgene. Fritt behandlingsvalg er fortsatt en beskjeden endring av helsevesenet selv om den kan få større konsekvenser i fremtiden.
Ved valget 2017 var helse et mindre viktig tema. Da hadde allerede Kvinnsland-utvalget lagt frem sin rapport. Utvalget ble nedsatt at Bent Høie for å vurdere fremtidig organisering av helse-Norge. Men utvalgets konklusjon var klar: ordningen med helseforetak var den riktige og den burde styrkes.
Det var ikke det Høyre selv hadde sagt i tiden opp mot regjeringsskiftet i 2013. Høie hadde omtalt RHFene som et unødvendig glava-lag som burde kuttes. Men da sykehusplanen hans endelig forelå, var den strippet for det som hadde vært hovedpoenget –omgjøring av styringsmodellen.
Hva hadde skjedd?
– Høyres landsmøte ønsket ikke å legge ned helseregionene likevel, svarte Høie den gangen.
Andre peker på at helsebyråkratene selv ikke ønsket endringen. Og da blir det sånn.
Den helsebyåkratiske maktelite
Vi har hatt to store maktutredninger, og begge lot Helse-Norge ligge, sier Rune Slagstad under et foredrag til landets overleger en maidag i Sandefjord. Slagstad var invitert av Legeforeningen for å snakke om det han omtaler som helse-adelen.
Som en av landets ledende intellektuelle og forfatter av bøker som De nasjonale strateger, har Slagstad flere ganger både skrevet og uttalt seg om mektige personer som utfører arbeidet sitt litt utenfor offentligheten. Slagstad peker på at når lokalsykehus blir lagt ned, er det som følge av avgjørelser som i stor grad tas av byråkrater og ikke politikere. Mens folk i lokalsamfunnet protesterer mot enda større avstander, sitter politikerne igjen og kjenner på avmakten. Det er de ansiktsløse byråkratene som styrer – og ikke folket, er mantraet. Det dreier seg om de såkalte «doldisbyråkratene» som han mener styrer helsevesenet, eller McKinsey-konsulenter som han mener har stor innflytelse uten at noen kan se dem i kortene.
At helsebyråkratene har stor innflytelse, er det ingen som bestrider. Både dagens departementsråd i HOD Bjørn Erik Larsen, Helsedirektør Bjørn Guldvåg og direktøren for Folkehelseinstituttet Camilla Stoltenberg, blir lyttet til – men med organiseringen av sykehusene står foretaksdirektørene i en særegen stilling uten direkte politisk innflytelse.
Og den friheten brukes ofte til å la ledere gå på rundgang og i utformingen av fordelaktige ansettelsesavtaler, som for eksempel gullpensjonen til nylig avgåtte direktør ved Sykehuset Sørlandet, Jan-Roger Olsen, som fikk full pensjon med halve opptjeningstiden i tillegg til en rekke andre pensjonsgoder. Dette blir omtalt som en usedvanlig god avtale selv til offentlig sektor å være, men den var basert på avtalen til andre ledere i helsevesenet.
En viktgi arena er de jevnlige AD-møtene hvor direktørene ved foretakene møter direktørene ved RHFene. Her legges mange av de mest sentrale planene for helsevesenet. På disse møtene er det er en gruppe gjengangere som beveger seg mellom foretakene og forvaltningen.
I dag er det administrerende direktør i Helse Sør-Øst Cathrine Marie Lofthus som er den største nessekongen med 78.000 ansatte under seg og ansvaret for en omsetning på 80 milliarder kroner. Lofthus kommer fra en stilling som viseadministrerende direktør ved Oslo universitetssykehus hvor hun jobbet direkte under OUS-direktør Bjørn Erikstein.
Hun fikk stillingen etter at Bente Mikkelsen gikk av som følge av en kritisk rapport fra Riksrevisjonen. Mellom de to satt en litt motvillig Peder Olsen. Ved Helse Vest har Herlof Nilsen regjert siden 2002. Nilsen er også styreleder i arbeidsgiverforeningen Spekter.
McKinsey la inn skambud
Slagstad er opptatt av innflytelsen til utenforstående konsulenter. Han har blant annet pekt på at nestleder i styret ved OUS var Odd Christian Hansen, «gudfaren» i McKinsey-miljøet. Hansen gikk av da ble ble oppmerksomhet rundt dette.
Helsebyråkrater vi har snakket med, tilbakeviser at konsulentene har hatt en så fremtredende posisjon som man gjerne kan få inntrykk av fra Slagstads polemikk.
– Det er helt feil å si at McKinsey stod bak foretaksmodellen for eksempel, sier en kilde.
Likevel har McKinseys folk vært svært delaktige i deler av arbeidet. Til den første store utredningen av sammenslåinger av regioner ble sekretariatsarbeidet satt ut på anbud og McKinsey vant med det som omtales som «et skambud» – kanskje i håp om flere oppdrag lenger ned i veien, ifølge en kilde i forvaltningen.
I forvaltningen er vi vant til å få mye tekst. McKinsey leverer powerpoint-filer.
– McKinsey kom opp med noen gode modeller fra utlandet. Og noen artige figurer. Men jeg personlig var ikke imponert. I forvaltningen er vi vant til å få mye tekst. McKinsey leverer powerpoint-filer, forteller en kilde som var tilstede under en av presentasjonene der det ble anslått at staten kunne spare 900 millioner kroner årlig på sammenslåing.
Ifølge kildene ga den rapporten de nødvendige argumentene man trengte for å få fortgang på prosessen.
En vanlig forklaring på konsulentenes innflytelse er at Norge manglet gode kandidater: – Vi prøvde å få inn folk som hadde erfaring med å drive store virksomheter, og ikke bare fylkespolitikere..
Mange om beinet
Men om ikke politikerne er interessert i å styre helsevesenet, er det mange andre som gladelig gjør det for dem. Ved siden av helsebyråkratene selv gjør både pasientgrupper og profesjonene seg gjeldende.
Kreftforeningen er kongen av pasientene. De har veldig mye makt, mye penger og en svært proff organisasjon.
– De spiller kortene sine godt, og de kommer seg med i ulike organer og styre og stell – selv om leder Anne Lise Ryel kan irritere noen og enhver innimellom, sier en kilde fra forvaltningen.
FFO, de funksjonshemmedes fellesorganisasjon omtales som store, men litt anonyme. Dette er en gruppe man ikke ønsker som fiende, men som i realiteten har mindre gjennomslag enn noen av de andre store gruppene, som for eksempel Landsforeningen for hjerte- og lungesyke, LHL, og generalsekretær Frode Jahren som har et spesielt godt grep på Arbeiderpartiet.
Og så er det Legeforeningen og Marit Hermansen som er rå på det politiske spillet. De vet bedre enn de fleste akkurat hvor grensen går.
At legene bruker sin makt, fikk Anne Grethe Strøm Erichsen erfare opptil flere ganger. Blant annet ville hun en gang endre «bitte-litt» på fastlegeordningen og forskriften for den. Legeforeningen ble rasende. De mobiliserte skikkelig. De fikk med seg opposisjonen på Stortinget og mediene. Det ble et lite helvete, og en stund var det svært lite trivelig å være helsestatsråd.
Under den store legestreiken høsten 2016 nådde Legeforeningens harme nye høyder da de attpåtil ble kommandert tilbake på jobb med uforrettet sak etter en avgjørelse i Rikslønnsnemda. Men kampen var ikke over. Legene tok saken til rettsvesenet der de vant - til alles overraskelse – kanskje unntatt Legeforeningen selv.
Ifølge kildene har opprettelsen av arbeidsgiverforeningen Spekter vært veldig viktig for å få ryddige forhold i helsesektoren. Frem til da hadde Legeforeningen «lurt» departementet og staten trill rundt i årevis med utydelige og uryddige arbeidsgiverforhold i kommunal sektor i litt i staten.
– Legeforeningen var i årevis de eneste som hadde full oversikt. Med Spekter endret dette bildet seg, sier en kilde som fremhever Spekter-leder Anne-Kari Bratten. – Det er mange små og ubetydelig aktører i helsesektoren, men noen få er store og har reell innflytelse, Bratten er en av dem.
Sykepleierfobundet og deres leder Eli Gunhild Bye får ikke like mye gjennomslag. Ifølge våre kilder er de litt for ofte svekket av «interne konflikter».
Ole Berg-skolen
Med foretaksreformen fikk også økonomene etablert et brohode inn i helsevesenets toppsjikt. Statsviteren Ole Berg, som har skrevet norsk helsepolitisk historie, var tidlig ute med å se at foretaksreformen ville stille nye krav til ledelse og økonomistyring. Ved Medisinsk fakultet på UiO har han over flere år bygget opp den såkalte «Ole Berg-skolen» som i dag er blitt til fagretningen Helseledelse og helseøkonomi. I tillegg til å uteksaminere helseøkonomer til lederjobber i helsevesenet, har skolen tatt inn medisinere for å gi dem et bredere grunnlag for å utøve moderne sykehusledelse.
Blant de mest innflytelsesrike ved senteret i dag er professor Terje P. Hagen. De siste 15 årene har senteret vokst og fått flere nye studieprogram, inkludert European Master in Health Economics and Management, som Hagen var primus motor for i etableringsfasen. Gjennom en rekke studier av finansiering av helsetjenester har han vært en viktig faglig premissleverandør for helsepolitikken.
Men økonomenes invasjon i helsevesenet har ikke blitt like godt mottat av legene. Mange steder snakkes det stadig mer høylydt om en profesjonskamp.
Uforløst reform
Helsevesenet ble ikke helt slik Tore Tønne hadde sett for seg. Vi fikk et system med sentralisering av demokratiske beslutningsmyndigheter og en innsnevring av rommet for direkte politisk inngripen. Lokalpolitikere ble strippet for makten de hadde, mens sykehusene nå kan styre mer som de vil. I dag bestemmer politikerne mindre, nå kan de bruke tiden på å prioritere.
Tønne hadde også planer om et klarere skille mellom bestiller og utfører enn det vi har i dag. I land som Frankrike og Belgia har man dette, og de har kortere eller nesten ikke-eksisterende helsekøer.
Men dette fikk han aldri tid til å gjennomføre.
Den digitale fremtiden
Snart blir det også enda en prominent profesjon å krige mot for legene. Få sektorer vil nemlig bli like påvirket av digitaliseringen som helse. IKT- og personvern-eksperter vil forme veien videre for helsevesenet i større grad enn kanskje noen andre. Det er for eksempel etablert et eget direktorat for e-Helse som får økende innflytelse i disse dager, ledet av juristen Christine Bergland.
IKT-systemet DIPS – Distribuert Informasjons- og Pasientdatasystem, som ble utviklet av Tor Arne Viksjø ved IT-avdelingen på Nordland Sentralsykehus og har tidligere helseminister Anne Grete Strøm Eriksen som styreleder, lå lenge an til å samle hele helse-Norge under seg. Men i 2016 sa Helse Midt-Norge nei til å innføre systemet ved deres sykehus og satt med det stopper for en potensiell monopolsituasjon.
Ved OUS er man i ferd med å bygge opp et eget senter for analyse av stordataene man venter skal komme fra helsesektoren. Prosjektet BigMed som er et samarbeid mellom en rekke aktører i sektoren og næringslivet skal identifisere hindre for utvikling av presisjonsbasert medisin i Norge som vil bli stadig viktigere fremover.
De har maktens øre
Hvem opererer i maktens randsoner og gir politikerne innspill, råd og advarsler? Hvem foreslår ny politikk? Hvilke formelle og uformelle roller påvirker en regjerings arbeid?
Dagens Perspektiv har snakket med tidligere statsråder, statssekretærer og rådgivere. Vi har intervjuet tidligere departementsråder og andre nøkkelpersoner i embetsverket. Vi har snakket med lobbyister, konsulenter og organisasjonsfolk. Lest bøker, biografer og analyser.
I denne artikkelserien vil vi forsøke å komme litt nærmere svaret på spørsmålet: Hvem er de viktigste premissleverandørene til norsk politikk?
ALT OM PREMISSLEVERANDØRENE HER:
INTRO
ORGANISASJONENE
KLIMAKAMP OG OLJELOBBY
HODEJEGERNE
STATSFORVALTNINGEN
EU
HELSE
ØKONOMI
MAT OG DRIKKE
BISTAND
TANKESMIENE
-
Små med stor Innflytelse | De som tenker for oss
-
Omtalevinner | Clemet i Civita styrker posisjonen
-
Dette er tankekrigerne | Blant økonomer og filosofer
-
Verdens mektigste tenketank | Tapetserer Det hvite hus
ARBEIDSLIVET
